Form Pengajuan Alat Bantu

✓ Terima kasih! Pengajuan Anda berhasil dikirim.

Pengajuan Pinjam Alat Bantu

Silakan lengkapi formulir di bawah ini dengan benar. Pastikan informasi yang Anda berikan akurat agar kami dapat menghubungi Anda dengan mudah

Nama Lengkap * Isilah nama orang yang mengajukan

Barang yang ingin dipinjam * -- Pilih Alat Bantu -- Kursi roda Walker Tongkat ketiak

Nama Calon Pengguna * Tulislah nama orang yang akan menggunakan dan umurnya

Desa *

Kecamatan *

Kabupaten *

Keterangan Alamat * Seperti RT/RW, link google map, atau informasi tambahan lainnya

Sakit atau sebab tidak bisa jalan normal * Tulislah penyebab atau kendala tidak bisa jalan normal

Nomor WhatsApp (WA) * Tulis nomor WA dengan benar sehingga petugas MWF mudah menghubungi Anda

Sumber Informasi * Darimana Anda mengetahui layanan ini -- Pilih Sumber Informasi -- Teman Keluarga Media Sosial Perangkat Desa Puskesmas Website/Blog Lainnya