Form Pengajuan Alat Bantu

✓ Pengajuan Berhasil Terkirim!

Form Pinjam Alat Bantu

Lengkapi formulir di bawah untuk meminjam alat bantu bagi difabel atau lansia yang membutuhkan.

Nama Pemohon * Nama orang yang mengajukan pinjaman

Alat yang Dibutuhkan * -- Pilih Alat -- Kursi Roda Walker 4 Kaki Tongkat Ketiak Tongkat Segitiga Lainnya

Nama Calon Pengguna * Nama orang yang akan memakai alat & umurnya

Desa *

Kecamatan *

Kabupaten *

Alamat Lengkap * RT/RW, No. Rumah atau ancer-ancer lokasi

Kondisi / Sebab * Penyebab membutuhkan alat (Misal: Stroke, Patah Tulang, dll)

Nomor WhatsApp (WA) * Pastikan nomor aktif agar mudah dihubungi petugas

Sumber Informasi Tentang Layanan ini* -- Pilih Sumber -- Media Sosial Teman/Saudara Petugas MWF Website Lainnya